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关于对石嘴山市鼎源工贸有限公司“6•03”灼烫一般生产安全事故的处理决定

索引号 640201023/2019-00263 文号 石安监发[2018]72号 生成日期 2018-09-07
公开方式 主动公开 所属机构 石嘴山市应急管理局 责任部门 石嘴山市应急管理局

关于对石嘴山市鼎源工贸有限公司“6•03”灼烫一般生产安全事故的处理决定


石嘴山市鼎源工贸有限公司:

      2018年6月3日6时25分左右,位于石嘴山高新技术产业区的石嘴山市鼎源工贸有限公司750KVA电锻炉发生一起灼烫生产安全事故,导致2人死亡。

      一、处理决定

      根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等有关法律法规规定,经市人民政府研究决定,成立了由市安监局局长张立华任组长,市安监局副局长尹占国、大武口区安监局局长陆占斌任副组长,市安监局、工信局、发改委、公安局、总工会、人社局、大武口区安监局、石嘴山高新技术产业开发区安监分局组成的事故调查组,对该起事故进行调查。同时、聘请三名电锻炉方面的专家组成技术专家,参与事故调查。事故调查组通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、事实材料分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,并向市人民政府提交了事故调查报告。根据市人民政府对事故调查报告的批复(市政批复﹝2018﹞ 19号)现决定对事故单位(以下简称“你公司”)和相关责任人处理如下:

      1.你公司未能及时发现和排除事故隐患,作业现场安全生产管理不到位,安全生产规章制度和岗位操作规程制定不完善,安全生产主体责任不落实,对事故发生负有主要责任;违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[ “生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产”]规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项[ “发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”]之规定,决定给予你公司处49.9万元罚款的行政处罚。

      2.你公司法人代表、总经理杨成玉,企业安全生产活动的决策者、组织者和管理者。疏于对公司的安全监管、各项安全管理制度未得到有效落实,现场安全生产管理不到位,对上述问题负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[ “生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”]之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第(一)项[ “发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”]之规定,决定根据核查确认其上一年度工资收入36000元的30%,处10800元罚款的行政处罚。

      3.你公司生产厂长王矿宁,负责公司安全和生产工作。未认真贯彻执行国家和自治区有关安全生产的法律法规,未能认真有效履行安全管理职责,对这起事故的发生负有直接的分管责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[  “生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”]之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第第九十二条第一款第(一)项[ “发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,决定根据核查确认其上一年度工资收入34800元的30%,处10440元罚款的行政处罚。

       4.你公司公司维修工王伟, 作为当班班长,风险控制能力和安全防范意识不强,冒险作业。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

         5.你公司上料工王军,自我保护能力和安全防范意识不强,冒险作业。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

      二、事故防范和整改措施

      你公司要深刻吸取“6.03”灼烫一般生产安全事故教训,并采取以下措施进行整改。

      (一)强化落实企业的主体责任。你公司要按照相关法规和文件要求,建立健全行之有效、科学合理的安全生产责任体系,配齐配强安全管理人员,确保生产各个环节有人抓、有人管,切实做到主要负责人履职到位、规章制度落实到位、从业人员培训到位、资金投入到位、隐患排查治理到位、应急保障到位,不断夯实安全生产管理基础工作。

      (二)切实开展岗位风险辨识。按照《自治区安全生产委员会关于科学辨识安全风险加快推进企业安全风险预防控制信息系统建设的通知》(宁安委〔2016〕6号)有关内容,认真开展岗位风险辨识与控制,将辨识结果分解到各个工作岗位、各作业环节,做到车间、班组有告知,关键重点部位有警示,切实提高企业负责人、安全管理人员、从业人员的风险控制及隐患治理能力,使其清晰认识生产活动范围内的危险源、危险有害因素,并对辨识出的风险制定切实可行的防范措施,确保隐患得到有效控制,从而将事故风险降到最低。

      (三)扎实开展隐患排查治理。你公司要建立健全隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,落实企业主要负责人隐患排查治理第一责任。要委托技术检测机构对企业所有电煅炉和安全设施进行检验检测,并进行更换维修,发现一处,更换维修一处,将事故排除在萌芽状态之中。

      (四)强化安全教育和培训。你公司主要负责人要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,并结合工艺特点和岗位风险,不断强化从业人员的安全生产教育和培训,确保从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处置措施,提高从业人员防范风险的能力。

      (五)建立健全安全生产岗位操作规程。安全生产操作规程,是企业根据自身的生产工艺,设备操作要求制定的操作规范,岗位人员在作业时不能违反操作规程,否则就会发生事故。你公司要根据实际生产情况,总结经验、汲取教训,建立健全各岗位安全操作规程,有效防止违规操作、违章指挥、冒险作业等造成的生产安全事故,减少不必要的财产损失和人员伤亡。

      你公司要立即落实以上整改措施,并将整改落实情况报石嘴山市安监局。市安监局将组织大武口区安监局及有关专家进行整改验收,验收合格后方能恢复生产。


                                                             石嘴山市安全生产监督管理局

                                                                      2018年9月7日


石嘴山市鼎源工贸有限公司“6·03”灼烫一般生产安全事故调查报告


      2018年6月3日6时左右,位于石嘴山高新技术产业开发区的石嘴山市鼎源工贸有限公司,发生了一起灼烫生产安全事故,导致2人死亡。直接经济损失约240万元。

      事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等有关法律法规规定,经市人民政府研究决定,成立了由市安监局局长张立华任组长,市安监局副局长尹占国、大武口区安监局局长陆占斌任副组长,市安监局、发改委、工信局、公安局、总工会、人社局、大武口区安监局、石嘴山高新技术产业开发区管委会安监分局组成的事故调查组,对该起事故进行调查。同时,聘请三名电煅炉方面的专家组成技术专家组,参与事故调查工作。

      事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、事实材料分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故中暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下:

      一、事故单位及项目建设情况

      石嘴山市鼎源工贸有限公司(以下简称鼎源公司)位于石嘴山高新技术产业开发区,2004年3月成立。统一社会信用代码:916402007508463630法人代表:杨成玉;注册资金1000万元;公司类型:有限责任公司;经营范围:电煅煤、普煅、电极糊、增碳剂的生产销售、五金建材、机电设备、水暖配件的销售等。2004年大武口区工业园区管理委员会出具《关于新建电煅无烟煤项目的批复》(石大工管发[2004]17号),“认为该项目符合园区规划,同意入园建设。该项目总投资为800万元,第一期投资400万元,安装两台1250KVA的电炉;第二期投资400万元,增建两台1250KVA的电炉”,4台电炉2004年开始建设,2004年底建成。因受市场行情影响,2007年开始陆续投入生产至今。

      二、事故发生经过及应急救援处置情况

      (一)事故经过。2018年6月2日晚20时左右,晚班配料工王伟、仪表工侯景朵接班,维修工王军值班。6月3日凌晨5时30分左右,仪表工侯景朵发现仪表出现异常,电功率下降,随即和王伟出去查看炉子情况,发现2号炉已发生喷炉,地上有红料,二层平台周围有火。此时,值班员王军打来电话询问炉子情况,侯景朵告诉王军2号电煅炉发生喷炉,大约两分钟后,王军赶到现场。从监控录像调取的图像看,5时43分左右,火势逐渐变大,维修工王军和排料工王伟两人上2号电锻炉三层平台集水池进行查看,43分左右离开,仪表工侯景朵返回集控室对1、2号电锻炉进行断电,关停冷却水水泵。5时55分左右,维修工王军和排料工王伟返回2号电煅炉三层平台集水池,进行更换阀门。5时58分左右,火势瞬间变大,王军、王伟立即往1号电锻炉楼梯方向撤离,这时变大的火势将二人包围。此时仪表工侯景朵从集控室出来后,听到王伟在叫喊,顺着声音找到王伟,发现王伟已经受伤,坐在沙堆上,王军趴在地上,侯景朵立即返回集控室,给厂长王矿宁汇报情况,并让王矿宁拨打“120”急救电话。6时10分左右,王矿宁赶到现场,此时王伟还有语言意识。6时20分左右,“120”救护车到达现场,对王军和王伟进行检查,经医护人员检查王军已经没有生命体征,宣布死亡。随即120救护车将王伟送至石嘴山市第二人民医院进行抢救。6月4日17时30分左右,王伟经抢救无效死亡。

      (二)事故救援及善后处理情况。事故发生后,厂长王矿宁于当日6时30分左右向公司法人杨成玉电话汇报,杨成玉立即从银川返回厂里,在返回途中7时25分左右,用电话向大武口区安监局汇报事故情况,同时,拨打“110”报警电话。6月3日7时41分市安监局接到大武口区安监局事故报告,接到报告后,市安监局、大武口区安监局、大武口区公安分局、石嘴山高新技术产业开发区管委会、大武口区工信局相关负责人立即赶赴现场进行初步调查,并赶往石嘴山市第二人民医院了解伤者情况。6月8日,相关赔付已全部到位,确保了社会稳定。

      三、事故现场基本情况

      经三名专家进行现场勘验,鼎源公司共有4台电煅炉,发生事故为2号电煅炉,其他3台电煅炉运行正常。2号电煅炉三层平台、五层平台有电锻料,从电锻料堆积情况分析,属于喷炉。2号电锻炉三层平台东侧排料口和进料口有喷料,楼梯扶手栏杆粘有烧焦的工作服和手套等胶状物,三楼平台有烧焦的钥匙链和监控摄像头,三层平台集水池旁有两个DN25阀门、工具包(包内装有工具),其中一个水冷壁法兰拆掉一个螺杆,水冷支架阀门成关闭状态,西侧水冷壁阀门关闭,东侧水冷壁阀门打开,底部圆盘2个阀门呈打开状态,上下电机夹持器阀门呈开启状态。

      四、事故现场专家技术分析及检测情况

      经现场勘验,专家分析认为:由于电煅炉内水冷圆台侧上部两处破损,水冷圆台内冷却水泄漏到电煅炉内,水与炉内炙热碳质物料发生反应产生蒸汽,蒸汽与炉内高温电煅煤发生反应产生CO和H2,CO和H2在高温下急剧膨胀将炉内电煅煤从观察口顶出形成第一次喷炉之后,操作工关闭冷却水泵,停止供水,同时关闭了水冷壁及水冷圆台进水阀门,使其冷却水管内部的水,在高温下短时间内汽化体积迅速膨胀,由于气体膨胀空间(进水阀门关闭)有限,产生的水蒸汽从破损口喷出发生第二次喷炉。喷炉过程中产生的CO与空气中的O2发生剧烈燃烧引发火灾。

      第二次喷炉由于冷却水停止供水,冷却圆台内的残留水温度急剧升高并汽化,冷却圆台在较短的时间内产生大量的水蒸汽,压力急剧增大,能量聚集时间短、瞬间释放,故能量大,造成燃烧面积较第一次喷炉大(详见专家技术分析报告)。事故发生后鼎源公司委托宁夏安全生产技术支撑体系专业中心对2号电煅炉水冷支架进行检测(《安全设施检验检测报告》宁安中心检字2018第0136号)结果显示:1、水冷支架东北侧第1圈板壁(下坡口左侧)最大减薄量为39.37%,壁厚测定不合格;2、水冷支架东北侧第3圈板壁(下坡口下方)最大减薄量为73.125%,板壁厚测定不合格;3、水冷支架北侧第4圈下板最大减薄量为23.125%,壁厚测定不合格。4、第2圈水冷支架板壁厚度相对其余各圈较低,且厚度不均匀,最小测定值为13.4mm。5、所检2号电煅水冷支架东北1、东北3处板壁(上下坡口附近)硬度测定不合格(详见检测报告)。

      五、事故人员伤亡及经济损失

      此次事故造成2人死亡,直接经济损失约240余万元。

      (一)死者王军,男,汉族,家住宁夏固原市原州区张易镇黄堡村九组047号,1978年9月19日出生,年龄40岁,2008年进入该公司,系该公司维修工。

      (二)死者王伟,男,汉族,家住宁夏吴忠市红寺堡区新庄集乡红川村门牌F107号,1983年4月20日出生,年龄35岁,2015年进入该公司,系该公司排料工。

      六、事故原因和性质

      (一)直接原因。

      经现场勘验、物证鉴定,结合对相关人员的询问笔录和专家的综合分析,认定事故的直接原因为:由于电煅炉内水冷圆台侧上部两处破损,水冷圆台内冷却水泄漏到电煅炉内,导致喷炉,操作人员违反安全管理规定和岗位操作规程冒险进行维修作业,导致事故发生。

      (二)间接原因。

      1、鼎源公司未按照相关规定对安全设施定期进行检测,未能及时发现和排除事故隐患,安全生产主体责任不落实。

      2、公司安全教育培训针对性不强,实效性不高,针对发生喷炉等具体问题,未按操作规程进行处置,冒险作业。

      3、公司未对冷却水漏水、喷炉等环节存在的风险进行全面辨识,没有对员工进行有针对性的演练。

      (三)事故性质。

      经事故调查认定:鼎源公司“6•03”灼烫事故是一起一般生产安全责任事故。

      七、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

      (一)对鼎源公司的处理建议。

      1.鼎源公司未能及时发现和排除事故隐患,作业现场安全生产工作管理不到位,安全生产规章制度和岗位操作规程制定不完善,安全生产主体责任不落实,对事故发生负有主要责任;违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定,建议给予该企业处49.9万元罚款的行政处罚。

    (二)对有关责任人员的处理建议。

      1.杨成玉  鼎源公司法人代表、总经理。是企业安全生产活动的决策者、组织者和管理者。疏于对公司的安全监管,各项安全管理制度未得到有效落实,现场安全生产管理工作不到位,对上述问题负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第(一)项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议根据核查确认其上一年度工资收入36000元的30%,给予10800元罚款的行政处罚。

      2.王矿宁  鼎源公司生产厂长,负责公司安全和生产工作。未认真贯彻执行国家和自治区有关安全生产的法律法规,未能认真有效履行安全管理职责,对这起事故的发生负有直接的分管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第(一)项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议根据核查确认其上一年度工资收入34800元的30%,给予10440罚款元的行政处罚。

       3.王伟 鼎源公司维修工, 作为当班班长,风险控制能力和安全防范意识不强,冒险作业。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

       4.王军 鼎源公司上料工,自我保护能力和安全防范意识不强,冒险作业。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

      八、事故防范和整改措施

      鼎源公司要深刻吸取“6•03”灼烫一般生产安全事故教训,并采取以下措施进行整改。

      (一)强化落实企业的主体责任。鼎源公司要按照相关法规和文件要求,建立健全行之有效、科学合理的安全生产责任体系,配齐配强安全管理人员,确保生产各个环节有人抓、有人管,切实做到主要负责人履职到位、规章制度落实到位、从业人员培训到位、资金投入到位、隐患排查治理到位、应急保障到位,不断夯实安全生产管理基础工作。

      (二)切实开展岗位风险辨识。按照《自治区安全生产委员会关于科学辨识安全风险加快推进企业安全风险预防控制信息系统建设的通知》(宁安委〔2016〕6号)有关内容,认真开展岗位风险辨识与控制,将辨识结果分解到各个工作岗位、各作业环节,做到车间、班组有告知,关键重点部位有警示,切实提高企业负责人、安全管理人员、从业人员的风险控制及隐患治理能力,使其清晰认识生产活动范围内的危险源、危险有害因素,并对辨识出的风险制定切实可行的防范措施,确保隐患得到有效控制,从而将事故风险降到最低。

      (三)扎实开展隐患排查治理。鼎源公司要建立健全隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,落实企业主要负责人隐患排查治理第一责任。要委托技术检测机构对企业所有电煅炉和安全设施进行检验检测,并进行更换维修,发现一处,更换维修一处,将事故排除在萌芽状态之中。

      (四)强化安全教育和培训。鼎源公司主要负责人要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,并结合工艺特点和岗位风险,不断强化从业人员的安全生产教育和培训,确保从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处置措施,提高从业人员防范风险的能力。

      (五)建立健全安全生产岗位操作规程。安全生产操作规程,是企业根据自身的生产工艺,设备操作要求制定的操作规范,岗位人员在作业时不能违反操作规程,否则就会发生事故。鼎源公司要根据实际生产情况,总结经验、汲取教训,建立健全各岗位安全操作规程,有效防止违规操作、违章指挥、冒险作业等造成的生产安全事故,减少不必要的财产损失和人员伤亡。

      鼎源公司要立即落实以上整改措施,并将整改落实情况报石嘴山市安监局。市安监局将组织大武口区安监局及有关专家进行整改验收,验收合格后方能恢复生产。


                                                        石嘴山市鼎源工贸有限公司“6·03”灼烫

                                                                    一般生产安全事故调查组



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